شرح الميد · الخطأ والتفكير بالنظام

هدف الدرس

أن تفرق بين الخطأ ووصول الحادث إلى المريض وحدوث الضرر، وتفسر دور النظام.

الفهرس

• الخطأ والخطر والضرر
• الحوادث بحسب وصولها ونتيجتها
• التحليل على مستوى النظام

الخطأ والخطر والضرر

الخطأ هو عدم تنفيذ خطة كما قصدت أو اختيار خطة غير مناسبة. والخطر ظرف أو عامل يمكن أن يسبب ضررًا؛ لذلك قد يوجد خطر قبل وقوع أي حادث. أما وقوع الضرر فيصف النتيجة التي أصابت المريض، ولا يكشف وحده آلية حدوثها.

من المهم ألا تُخلط النية بالنتيجة: قد يقع خطأ ثم يكتشفه حاجز تحقق قبل أن يصل إلى المريض. وقد يصل الحادث دون أن ينتج عنه ضرر ظاهر. لكل حالة قيمة في التعلم، حتى عندما لا تنتهي بإصابة.

الحوادث بحسب وصولها ونتيجتها

لا يجعل غياب الضرر العملية سليمة تلقائيًا. اكتشاف خلط قبل استعمال مادة للمريض يكشف ضعفًا يستحق التصحيح، كما يكشف نجاح حاجز منع الوصول. ينبغي توثيق كليهما لفهم ما حدث.

التحليل على مستوى النظام

قد تتفاعل أسباب تتعلق بتصميم العمل والموارد والتقنية والتواصل والإرهاق. حصر التحليل في آخر شخص لمس العملية قد يخفي أسبابًا تتكرر مع عامل آخر. التفكير بالنظام يبحث عن الظروف التي سمحت بالخطأ وعن الحواجز التي فشلت أو نجحت.

فهم النظام لا يلغي المساءلة عن السلوك غير المقبول. المقصود تحسين الظروف والإجراءات مع تقييم الأفعال بعدل، ثم التحقق من أن خطة المنع غيّرت الخطر بالفعل.

الخلاصة

خلاصة الدرس: اسأل في تصنيف الحادث: هل وصل إلى المريض، وهل أحدث ضررًا؟ ثم حلل ظروف النظام والحواجز إلى جانب الأفعال الفردية.